Pilihan Pendaftaran * -- Pilih -- MI MTs MA

NIK / No. KITAS *

Sekolah Asal *

Nama Lengkap *

NISN *

Jenis Kelamin * -- Pilih -- Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Lengkap *

Anak Ke Berapa *

Jumlah Saudara Kandung *

Memiliki KIP * -- Pilih -- Ya Tidak

Akan Menerima KIP? * -- Pilih -- Ya Tidak

Nama Lengkap Ayah *

NIK Ayah *

Tempat Lahir Ayah *

Tanggal Lahir Ayah *

Pendidikan Terakhir Ayah * -- Pilih -- SD / Sederajat SMP / Sederajat SMA / Sederajat Diploma I (D1) Diploma II (D2) Diploma III (D3) Sarjana (S1) Magister (S2) Doktor (S3)

Pekerjaan Ayah * -- Pilih -- PNS / ASN TNI / POLRI Guru / Dosen Karyawan Swasta Wirausaha / Usaha Sendiri Petani Nelayan Buruh / Pekerja Lepas Sopir / Transportasi Pedagang Pensiunan Tidak Bekerja Lainnya

Penghasilan Bulanan Ayah * -- Pilih -- Kurang dari Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000 Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000 Rp 5.000.000 - Rp 10.000.000 Lebih dari Rp 10.000.000

Nama Lengkap Ibu *

NIK Ibu *

Tempat Lahir Ibu *

Tanggal Lahir Ibu *

Pendidikan Terakhir Ibu * -- Pilih -- SD / Sederajat SMP / Sederajat SMA / Sederajat Diploma I (D1) Diploma II (D2) Diploma III (D3) Sarjana (S1) Magister (S2) Doktor (S3)

Pekerjaan Ibu * -- Pilih -- PNS / ASN TNI / POLRI Guru / Dosen Karyawan Swasta Wirausaha / Usaha Sendiri Petani Nelayan Buruh / Pekerja Lepas Sopir / Transportasi Pedagang Pensiunan Tidak Bekerja / Ibu Rumah Tangga Lainnya

Penghasilan Bulanan Ibu * -- Pilih -- Kurang dari Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000 Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000 Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000 Rp 5.000.000 - Rp 10.000.000 Lebih dari Rp 10.000.000

No. HP / WA Orang Tua *

Unggah Pas Foto *

Unggah Kartu Keluarga *

Bukti Pembayaran